■アンケートにお答えいただいた方もれなく全員に １日「ふくよかケアプラザ大名」無料体験利用券をプレゼントいたします。 <プロフィールをご記入下さい> ※英数文字や記号は半角で、漢字やひらがな、カタカナは全角でご記入下さい。 氏名 例：高橋太郎 ふりがな 例：たかはしたろう E-mail 例：takahashi@c-shop.net 郵便番号 〒 例：810-0041 都道府県名 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所 例：福岡市中央区大名1-15-31 電話番号 例：092-123-4567 生年月日 例：1935/1/1 <アンケートにお答え下さい> １．介護保険のサービス提供を考えていますか？ はい いいえ ２．デイケアとデイサービスの違いはわかりますか？ はい いいえ ３．デイケアとデイサービス施設を選ぶ際に何を基準に選びますか？ 場所 施設設備 活動内容 職員の対応 食事 主治医からの紹介 知人・友人の紹介 家族の紹介 ケアマネジャーからの紹介 その他 ４．デイケアとデイサービス施設でどのようなサービスを受けたいですか？ 送迎 入浴 食事 レクリエーション イベント（行事） 個別リハビリ 筋力トレーニング 介護・健康相談等 稽古・習事 その他 ５．特定施設入所生活介護（介護付有料老人ホーム等）を知っていますか？ はい いいえ ６．痴呆対応型共同生活介護（グループホーム）を知っていますか？ はい いいえ ７．入所・入居の際にかかる毎月の希望費用は？（介護保険自己負担除く） ８万円 １０万円 １２万円 １４万円 １４万円以上 その他 ８．入所・入居を終の棲家と考えていますか？ はい いいえ その他 ９．当ホームページへは何を見て訪問されましたか？ Yahoo！等の検索サイト パンフレット WAM NET 知人・友人 その他 １０．入所・入居やデイケア・デイサービスに関してまたはご意見ご要望等ございましたら ひと言ご記入ください。 応募ボタンを押す前にもう一度ご確認下さい。※特にＥメールアドレス [ BACK ] 高橋循環器科内科医院　介護サービスセンター 〒810-0041 福岡県福岡市中央区大名１-１５-３１ お気軽にお問い合わせ下さい。 ふくよかケアプラザセンター 〒810-0041 福岡県福岡市中央区大名１-１５-２０ お気軽にお問い合わせ下さい。